Särskilt tandvårdsstöd blankett gratis som PDF – ladda ner

När ett medicinskt tillstånd ökar risken för karies eller andra tandproblem kan ett läkarintyg behövas för att styrka rätten till särskilt tandvårdsbidrag. Det här dokumentet kan laddas ner som PDF och användas som underlag för uppgifter om diagnos, hälsotillstånd och behov av förebyggande tandvårdsåtgärder. Blanketten gäller särskilt tandvårdsbidrag enligt 2 kap. 1 a § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd och hänvisar till SOSFS 2012:16, bilaga. Den är avsedd att fyllas i av behörig vårdgivare och kompletterar kontakten mellan patient, tandvård och Försäkringskassan.

Särskilt tandvårdsstöd blankett för läkarintyg

• Uppgifter som identifierar patienten och den vårdgivare som utfärdar intyget.
• Beskrivning av det medicinska tillstånd som kan påverka munhälsan och tandvårdsbehovet.
• Information om diagnos, behandling eller andra omständigheter som ligger till grund för bedömningen.
• Underlag för förebyggande tandvårdsåtgärder och bedömning av om stödet kan användas.
• Datum, underskrift och övriga formella uppgifter som behövs för att intyget ska kunna hanteras.

Det nedladdade dokumentet kan skrivas ut eller fyllas i enligt de instruktioner som gäller för den aktuella vårdgivaren. Innan det skickas vidare bör alla fält vara läsbara och uppgifterna stämma med patientens journal. Ett fullständigt läkarintyg minskar risken för kompletteringar, men själva rätten till stödet prövas utifrån gällande regler och medicinska förutsättningar. Vid frågor om Särskilt tandvårdsbidrag Socialstyrelsen kan informationen behöva jämföras med aktuell vägledning från ansvarig myndighet. Dokumentet är särskilt användbart när tandläkaren eller tandhygienisten behöver ett tydligt underlag inför förebyggande behandling, exempelvis när muntorrhet eller annan sjukdom påverkar tandhälsan. Förvara en kopia av det ifyllda intyget tillsammans med övriga vårdhandlingar.

Ladda ner särskilt tandvårdsstöd blankett som gratis PDF